1. آیا [كودك شما] براحتی در بازی های قاعده دار با سایر كودكان شركت می كند؟
2. آیا بطور خودجوش برای صحبت كردن با شما، بسراغتان می آید؟
3. آیا تا سن 2 سالگی صحبت كردن را آغاز كرد؟
4. آیا از ورزش لذت می برد؟
5. آیا برای او مهم است كه خودش را در گروه همسالان جا كند؟
6. آیا به جزئیات غیرمعمولی كه دیگران متوجه آن ها نمی شوند، توجه می كند؟
7. آیا برداشت تحت الفظی از همه چیزدارد ؟
8. آیا در 3 سالگی، زمان زیادی را صرف بازی های وانمودی (نقش بازی كردن) می كرد مثلاً ، ادای قهرمانان را درآورد، یا مهمانی عروسكی به راه اندازد؟
9. آیا دوست دارد اعمالی را بارها و بارها، و همیشه به یك شكل، انجام دهد؟
10. آیا تعامل با سایر كودكان برایش آسان است؟
11. آیا می تواند یك مكالمه ی دوطرفه را ادامه دهد؟
12. آیا می تواند متناسب با سنش بخواند؟
13. آیا اغلبِ علائقش مشابه با همسالانش است؟
14. آیا دلمشغولی و دلبستگی به موضوعی خاص، آنقدر وقت او را می گیرد كه به هیچ چیز دیگری نرسد؟
15. آیا غیر از آشنایان[درجه اول]، دوستی دارد؟
16. آیا اغلب اشیاء مورد علاقه اش را نزد شما می آورد تا آن را به شما نشان دهد؟
17. آیا از شوخی و سر به سر گذاشتن لذت می برد؟
18. آیا در فهم قواعد رفتار مؤدبانه با مشكل روبروست؟
19. آیا از حافظه ای فوق العاده برای بخاطرسپاری جزئیات برخوردار است؟
20. آیا صدای او غیرعادی است ( مثلاً، بیش از حد شبیه بزرگسالان، بی روح، و یا دارای لحنی بسیار یكنواخت است(؟
21. آیا مردم برای او اهمیت دارند؟
22. آیا می تواند ]به تنهایی] لباس خود را بپوشد؟
23. آیا طی مكالمه، بخوبی نوبت حرف زدن را رعایت می كند؟
24. آیا در بازی های تخیلی با كودكان دیگر شركت می كند، و به بازی نقش می پردازد؟
25. آیا اغلب كاری می كند یا چیزی می گوید كه بی موقع، یا از نظر اجتماعی نامناسب باشد؟
26. آیا می تواند تا 50 بشمارد بدون اینكه عددی را جابیندازد؟
27. آیا تماس چشمی طبیعی برقرار می كند؟
28. آیا حركات غیرعادی و تكرارشونده ای دارد؟
29. آیا رفتار اجتماعی او بسیار یك طرفه و همواره مطابق معیارهای خودش است؟
30. آیا گاهی بجای [ضمیر] " من" ، [ضمایر] "تو" یا "او" را به کار می برد؟
31. آیا فعالیت های تخیلی مانند نقش بازی كردن یا داستان گویی را به اعداد یا فهرست وقایع، ترجیح می دهد؟
32. آیا گاهی به علت واضح نگفتن چیزی كه درباره ی آن صحبت می كند،موجب گیج شدن مخاطبش می شود؟
33. آیا می تواند دوچرخه سواری كند(حتی اگر به كمك چرخ های كمكی باشد)؟
34. آیا سعی می كند برنامه ی روزمره ی ثابتی را به خود یا دیگران تحمیل نماید، به طوری كه مشكلاتی به بارآید؟
35. آیا به نظر بقیه ی افراد گروه در مورد خودش اهمیت می دهد؟
36. آیا اغلب بجای دنبال كردن چیزی كه فرد مقابل مایل است درباره ی آن صحبت كند، مكالمه را به موضوع مورد علاقه ی خود می كشاند؟
37. آیا اصطلاحاتی عجیب یا غیرعادی بكار می برد؟
بخش نیازهای ویژه
لطفاً در صورت لزوم، تكمیل نمایید.
38. آیا معلمان/ مراقبان بهداشت تاكنون درباره ی رشد و تحول او ابراز نگرانی كرده اند؟
اگر بله، لطفاً مشخص نمایید:......................................................
39. آیا تا به حال هیچیك از تشخیص های زیر را دریافت نموده است؟:
· تأخیر زبانی
· اختلال بیش فعالی/كمبودتوجه(ADHD)
· مشكلات بینایی و شنوایی
· اختلالات طیف درخودماندگی، از جمله نشانگان آسپرگر
· ناتوانی جسمی
· سایر موارد)لطفاً مشخص نمایید(
سایت روان سنجی: این آزمون که توسط والدین تکمیل می شود، به منظور بررسی نشانگان اسپرگر نزد کودکان پدید آمده است.
نمره گذاری: بله، خیر